Esta es la cifra que no encontrarás en ningún comunicado de Novo Nordisk: en el análisis de reclamaciones de seguros comerciales de EEUU hasta 2023, solo aproximadamente el 23% de los pacientes que iniciaban un fármaco GLP-1 seguía renovando la receta a los 12 meses. Los ensayos que lanzaron esta clase de fármacos duraban entre 68 y 72 semanas. La mayoría real abandona antes de que el ensayo hubiera terminado siquiera.
Mi tesis es esta: toda la conversación pública sobre los GLP-1 se ha construido sobre cifras de eficacia en condiciones de ensayo aplicadas a una población real que no se comporta como los participantes de un ensayo. Esa discrepancia no es una nota a pie de página menor. Es el hecho central sobre cómo funciona realmente esta clase de fármacos como intervención de salud pública, y es el dato que se omite sistemáticamente del anuncio, del titular y del post en redes.
Voy a revisar los datos por capas, porque distintas fuentes cuentan versiones ligeramente distintas de la misma historia, y cada versión añade algo que las demás no tienen.
Lo que dicen los datos de reclamaciones
El análisis de persistencia en el mundo real más citado procede de un artículo de 2022 publicado en Obesity por Ganguly y colaboradores, que examinó a más de 3.000 pacientes de EEUU que iniciaban agonistas del receptor GLP-1 para la obesidad (no para diabetes) a través de seguros comerciales. A los 12 meses, el 23,7% seguía en tratamiento. A los 24 meses, esa cifra caía por debajo del 15%.
Un estudio de 2023 en JAMA Network Open sobre una base de datos de reclamaciones más amplia confirmó el rango: persistencia a un año de entre el 20 y el 28% dependiendo del fármaco y el pagador, con semaglutida (Ozempic/Wegovy) en el extremo superior y los agentes más antiguos bastante por debajo. La horquilla importa: las formulaciones más nuevas y eficaces retienen algo mejor a los pacientes, pero ningún dataset del mundo real ha encontrado nada parecido a las tasas de finalización de los ensayos, que solían superar el 80%.
La objeción obvia es que los participantes en ensayos son distintos: seleccionados, apoyados, compensados por su tiempo y con seguimiento sistemático. Exactamente eso es lo que importa. La pérdida de peso superior al 17% en STEP-1 se logró en un entorno que ningún sistema sanitario replica. Aplicar esa cifra a las expectativas a nivel poblacional no es incorrecto porque sea una selección sesgada — los datos son reales. Es incorrecto porque la población que describe no es la población que toma el fármaco a escala.
Por qué los pacientes abandonan — y qué muestran realmente los datos
Las razones del abandono se agrupan en tres categorías, y la proporción de cada una cambia drásticamente según el estudio. En los ensayos aleatorizados, la causa principal de abandono son los efectos secundarios: náuseas, vómitos y eventos gastrointestinales explican la mayor parte del 7 al 10% que abandona. Ese es el número que comunica la industria farmacéutica, y es preciso dentro del contexto del ensayo.
En los datos reales de reclamaciones y encuestas, el panorama se invierte. El coste y el acceso al seguro son los motivos dominantes. Una encuesta de 2023 de la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery descubrió que, entre los pacientes que habían dejado un GLP-1, el 47% citaba el coste de bolsillo o el rechazo del seguro como razón principal. Los efectos secundarios, en cambio, explicaban aproximadamente el 19% de los abandonos reales en la misma encuesta.
La tercera categoría — pacientes que abandonaron porque alcanzaron su objetivo y creyeron que ya no necesitaban continuar — es más pequeña de lo que sugiere la intuición. Múltiples conjuntos de datos la sitúan por debajo del 10%. La mayoría de quienes abandonan no lo hacen porque el fármaco haya funcionado lo suficiente. Lo hacen porque no pueden permitírselo o porque su aseguradora decidió que ya no cumplían los requisitos.
El 23% que permanece no es una prueba de que el fármaco funcione para unos y no para otros. Es un efecto de selección producido por la cobertura del seguro y la capacidad económica.
Los datos de reinicio que nadie rastrea bien
Un hallazgo que creo que se cubre insuficientemente: el uso real de GLP-1 es a menudo discontinuo. El análisis de JAMA Network Open de 2023 encontró que, entre los pacientes que abandonaban en los primeros 12 meses, aproximadamente entre el 30 y el 40% tenía al menos un episodio de reinicio dentro de la misma ventana de observación. Algunos son pacientes que hacen ciclos por efectos secundarios y vuelven a empezar. Otros responden a interrupciones de cobertura. Otros son pausas intencionales.
Esto genera un problema de interpretación. Un paciente que lleva 3 meses sin el fármaco y 3 meses con él en una ventana de 12 meses es un "abandono" en la mayoría de los análisis de persistencia. Si sus resultados a largo plazo se parecen más al grupo de uso continuo o al grupo que nunca reinició es una pregunta empírica para la que aún no tenemos buenos datos. El diseño del ensayo SURMOUNT-5 reconoció esto incluyendo un brazo de ciclado de fármaco, pero todavía no ha concluido.
Mi lectura: el uso intermitente es casi con certeza menos eficaz que el protocolo del ensayo, pero probablemente bastante más eficaz de lo que sugiere la narrativa de "lo dejas y lo recuperas todo". Esa narrativa describe una retirada abrupta sin reinicio. El ciclado real en el mundo real es más desordenado y variado que eso.
Lo que los diseños de ensayo excluyen sistemáticamente
La duración de 68 semanas de STEP-1, STEP-3 y SURMOUNT-1 no se eligió al azar. Es suficientemente larga para mostrar curvas de pérdida de peso significativas y defendibles, y suficientemente corta para que el abandono por motivos económicos — que se acelera bruscamente después del primer período de autorización de reembolso — no ahogue la señal de eficacia. Esto no es una conspiración; es así como funciona el desarrollo de fármacos. Se diseña un ensayo para demostrar lo que hace el fármaco cuando se toma según las indicaciones. La cuestión de si la gente lo tomará según las indicaciones se deja para la poscomercialización.
La realidad poscomercialización en EEUU — donde Wegovy tenía un precio de lista de unos 1.300 dólares al mes (unos 1.200 €) y muchas aseguradoras lo cubrían de forma irregular o no lo cubrían hasta 2023 y 2024 — es la cifra del 23%. En países con acceso subvencionado — Dinamarca, donde se originó semaglutida, o el Reino Unido, donde NICE la aprobó con cobertura del NHS — las tasas de persistencia son notablemente más altas. El fármaco es el mismo. La estructura de acceso, no.
El contraargumento que me parece serio
Quiero presentar la versión más sólida del otro lado. Incluso con una persistencia del 23% a los 12 meses, eso son aproximadamente 7 millones de estadounidenses en tratamiento en cualquier momento dado, basándose en los volúmenes de prescripción actuales. Para esos pacientes — los que tienen cobertura consistente, efectos secundarios manejables y el apoyo estructural para continuar — las cifras de eficacia de los ensayos son probablemente una guía razonable de lo que lograrán. El fármaco no funciona peor para ellos porque otros lo hayan dejado.
El problema no es que la cifra de pérdida de peso del 17% sea falsa. El problema es que cada reclamación política, decisión de cobertura y valoración de inversores construida sobre "los GLP-1 resolverán la obesidad a escala" asume implícitamente una persistencia más cercana a la del ensayo, y esa suposición no está justificada por los datos disponibles. Si la persistencia real se mantiene en el 20-25%, esta clase de fármacos producirá beneficios reales para un subconjunto de usuarios mientras deja las cifras de obesidad a nivel poblacional prácticamente sin cambios. Esa es una historia más pequeña y más honesta que la que se está contando.
Qué cambia esto
En términos prácticos, los datos de abandono reformulan tres preguntas. Primero, reformulan qué significa el "acceso": obtener una receta no es lo mismo que un uso sostenido, y las políticas que aumentan la iniciación sin abordar las barreras de coste probablemente desplazarán muy poco la curva de persistencia. Segundo, reformulan el argumento económico para la cobertura por parte de empleadores y pagadores: si el 75% de los que inician abandona en un año, el análisis coste-eficacia que asume un mantenimiento del peso a varios años hay que recalcularlo con datos de adherencia realistas. Tercero, reformulan la conversación clínica: la pregunta correcta para un paciente que empieza un GLP-1 no es solo "cuál es la pérdida de peso esperada", sino "cuál es el plan cuando cambie la cobertura o suban los costes", que es el escenario más probable.
Nada de esto es un argumento contra esta clase de fármacos. Es un argumento a favor de usar los datos que existen en lugar de los que son más fáciles de anunciar. La cifra del 23% está en la literatura pública. No llegó al comunicado de prensa. Eso es una decisión que merece nombrarse.
Ozemback — Junio 2026